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銀保監會通報騙保案件“揭蓋子” 各家保險公司啟動全面自查整改

2019-10-23 13:47:21 來源:亞匯網 作者:夏歌 打印 字號:  

  近日,銀保監會通報了中國人民財產保險股份有限公司蘭州市分公司員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況,引起廣泛關注。

  在對此案進行反思時,銀保監會認為,該公司在大病保險工作中存在明顯不足:一是人員管控薄弱,二是內控能力不足,三是系統建設滯后。而這些問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度地存在。

  醫保基金不是“唐僧肉”,大病保險也不是。如何將黨中央、國務院高度重視的這項民生工程辦好,作為大病保險的主要承辦者,保險業必須嚴肅對待,補齊內控漏洞,全面加強管理。

  上周,有兩名險企員工分別被銀保監會處罰、通報。

  一名是時任陽光人壽保險股份有限公司呼和浩特中心支公司工作人員王雅君,由于欺騙投保人、給予投保人保險合同約定以外利益兩項行為,被禁入保險業,期限為兩年。

  另一名是人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某,利用職務之便,伙同他人大量、多次偽造異地就醫病歷和報銷材料,涉嫌騙取大病保險資金用于購買房產、奢華消費和網絡賭博等,涉及賠案15筆,金額298.9萬元。目前,李某已自首,公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件,并拘捕其他涉案人員兩人,已追回大部分損失。

  內外勾結騙保

  暴露內控能力不足

  正如銀保監會所強調,大病保險是黨中央、國務院高度重視的一項民生工程,將大病保險交由保險業承辦是對保險業的信任和托付。

  盡管人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫保局就2018年大病保險項目進行清算,未造成醫保基金損失。但對于這起內外勾結的騙保案件,銀保監會單獨進行了通報,同時嚴肅指出,李某案性質嚴重,影響惡劣,反映出人保財險蘭州市分公司在大病保險工作中人員管控薄弱、內控能力不足、系統建設滯后。

  其中,內控能力不足,異地就醫報銷事后審核流于形式,是李某等人作案得手的重要原因。

  事實上,騙取醫保基金、大病保險補償資金并非個案。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對《金融時報》記者表示,通常情況下,騙取醫保基金主要是醫院、患者方面的行為,如小病大看、掛床、虛開病例等。

  記者查閱中國裁判文書網也發現,在今年公布的近10起涉及大病保險的裁判書中,始作俑者均為患者單獨實施詐騙或者伙同醫院騙保,沒有保險公司工作人員監守自盜的案例。“如果保險公司內部出現內外勾結的騙保行為,無疑加大了大病保險的審核難度。”朱銘來說。

  回到本案,“李某作為大病保險服務窗口的工作人員,對大病保險業務流程、管控非常熟悉,利用大病保險業務崗位制約機制不健全的嚴重漏洞,完成了10余次作案,在一定程度反映出該公司內控意識淡化。”一位業內人士對《金融時報》記者表示,而內控意識較淡化,就會有部分員工對內控制度表現出“無所謂”的態度,保險公司只能在“出現問題——解決問題——再出現問題——再解決問題”的循環中被動管理,使虛假賠案、違規操作等違法違規行為難以從根本上杜絕。

  除了內控意識淡化以外,顯然,內控制度本身的漏洞也讓“李某們”有機可乘。

  對于這一問題,人保集團已有所認識,據其2018年社會責任報告披露,該集團2018年深入推進基層內控體系建設,強化關鍵崗位內控管理,開展覆蓋全集團的內控評價和內控審計工作;并已建立起對99家省級機構的監督與風險防控評價模型和標準體系。

  但從該案來看,對于規模龐大、分支機構眾多的大公司而言,基層內控體制建設層層推進、落實,顯然需要更多時間、花更多力氣、下更大決心。

  大病保險失信

  暴露險企對重要性認識不夠

  銀保監會在指明人保財險蘭州分公司存在的三個問題后,最終認為,“上述問題的根源在于人保財險對大病保險業務的重要性認識不夠”。

  從數據來看,在服務健康中國戰略實施和社保體系建設方面人保集團充分發揮了國企擔當。2018年,該集團承保各層次政策性醫療保險項目2009個,業務覆蓋30個省、315個地市、7.4億人群。其中,承辦大病保險業務項目329個,服務范圍覆蓋28個省、256個地市、4.91億人群。

  但此案反映出的三個問題提醒保險業,在積極承辦大病保險業務的同時,應對幾個問題有更深刻的認識,并將認識落實到實際業務經營中。

  2018年,國家醫療保障局正式掛牌成立,其握有的“尚方寶劍”之一就是“要通過打擊欺詐騙取保障基金的專項行動來擦亮新組建國家醫療保障局的牌子”。隨后,通過暢通舉報渠道,狠抓協議管理,豐富監管手段,加強部門聯動,主動宣傳曝光,共計查處違法違規違約定點醫療機構3.4萬家、定點零售藥店3.2萬家、參保人員2.4萬人。而從近期國家醫療保障局的動態來看,打擊騙保絲毫未見松懈。

  “醫保基金不是‘唐僧肉’,大病保險也不是。”上述業內人士表示,打擊欺詐騙保是今年醫保工作的頭等大事,承保大病保險的保險公司只有在充分認識其重要性的基礎上,才能對相關崗位進行監督。

  另外,“強內控、促合規是銀保監會鞏固前期治亂象成果的重要要求之一。”上述業內人士表示。

  5月份,銀保監會啟動“鞏固治亂象成果促進合規建設”工作,其中一項重要內容即“開展強內控促合規建設”,通過增強內部控制的充分性和有效性,來提升銀行保險機構內控合規水平。而保險機構內控問題則集中表現在內控機制不健全,合規內審部門資源配置和獨立性不足;激勵約束機制不完善,考核評價體系中風險與合規指標占比過低;責任追究機制不完善。

  記者注意到,在“開展強內控促合規建設”具體任務中,更是直接針對人保財險此案暴露出來的內控短板。比如,強化合規文化培育。引導員工樹立合規意識,推行誠信與正直的職業操守,將合規文化作為企業文化建設的重要內容。

  以案為鑒

  啟動全面自查整改

  目前,此案仍在進一步偵辦,但由此帶來的影響已經可以預見。

  對于人保財險而言,銀保監會明確表態,嚴肅問責決不姑息。一方面,認真配合公安機關開展案件調查,抓緊追償,減少損失;另一方面,對直接責任人和負有管理、領導責任的人員嚴肅問責。

  就其內部而言,按照《保險公司內部控制基本準則》規定,保險公司對已經發生的內控違規行為,應當嚴格執行內控問責制度,追究當事人責任。因內控程序設計缺陷導致風險事故發生的,要同時追究內控職能部門的責任。上級管理人員對內控違規行為姑息縱容或分管范圍內同類內控事件頻繁發生的,要承擔管理責任。

  而對于承辦大病保險的其他公司而言,則進入全面自查整改階段。

  截至7月末,保險業開展的大病保險已經覆蓋了11.29億城鄉居民。今年年初銀保監會調整大病保險經營資質名單后,目前有17家人身險公司、15家財產險公司具備經營大病保險的資質。

  盡管事出人保財險,但銀保監會直言,其問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度地存在。因此,銀保監會喊話:要以案為鑒加強管理。大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓,對照國務院有關大病保險的政策要求和銀保監會的監管制度,舉一反三,認真查找問題,補齊內控漏洞,全面加強管理。規范大病保險業務流程,完善異地就醫案件調查核實機制,加強專業隊伍建設,防范欺詐騙保行為。

  另外,要全面自查認真整改。大病保險承辦公司要對大病保險監管制度落實情況開展全面自查,其中,異地就醫案件為重點排查對象,并于2019年11月15日前將自查和整改情況報銀保監會。
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關鍵詞: 金融


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