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老人意外摔倒引發骨折,25保額遭拒賠!保險公司:你買錯了保險

2019-10-15 13:47:28 來源:亞匯網 作者:似風 打印 字號:  

  56歲老人陳某(化名),每天晚飯后都會和小區里的老人一起在公園里散步,結果有一天在散步的時候,他被臺階絆了一下,整個人一下子倒在了地上。幸運的是,他的家人及時把他送到了醫院,這才挽救了他的生命。經過醫院檢查后,陳某小腿部位發生重度骨折,需要盡快進行接骨手術治療。

  在陳某住院期間,他的兒子突然想到了他去年為父親買過一份意外保險,于是當天下午他向保險代理人說明了情況,希望保險公司能夠賠償25元。沒有想到保險理賠人員在查看合同的時候,第二天便發來了一份拒賠通知書,拒賠的理由是:保單合同中沒有傷殘責任,理賠申請不通過。

  陳某的兒子對保險公司的做法很不滿意,于是上訴到了法院,要求法院來解決這件事情。陳某認為,當時他買保險的時候,業務員明確表示了,只要每年交錢,以后發生了意外事故一定會理賠,怎么真的發生了意外事故,保險公司卻不承認呢?

  對此,保險理賠人員表示:這份合同雖然是意外保單合同,但它的保障責任只有身故責任,并不包含傷殘責任。而陳某父親因為意外直接導致了骨折,屬于意外傷殘,不在保障范圍之內,所以,保險公司拒絕賠償。

  根據事故的具體情況和醫院提供的材料,法院最終裁定保險公司不需要賠償意外傷殘的費用,但必須按照合同的規定,向被保險人支付2萬元的意外醫療賠償。

  可能在我們看來,買了意外險,發生意外事故,不管是意外車禍還是意外摔傷,保險公司就一定得賠,事實上這種想法是錯誤的。

  單從字面意思上來看,很多人容易對意外險的概念停留在表面上,即發生意外后會給予賠付的一種保險產品。

  實際上,意外險是指以被保險人因意外事故而導致身故、殘疾或者發生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。

  其中,需要重點注意的是,意外險中的“意外傷害”與我們平時所認為的“意外傷害”是不不同的。一般來說,在保險合同中,意外傷害是指身體受到外來的、突發的、非本意的、非疾病傷害的客觀事實。

  因此,只有滿足保險條款約定的這4個條件之后,才會給予賠償,缺少任何一個條件,保險公司都會拒絕理賠。

  如果有人在手術的過程中發生了意外,同樣不在意外險賠付范圍內,因為在手術過程中出現狀況導致意外身故,是由于疾病,不屬于意外傷害的保障范圍。

  那么,什么才是符合意外保險中的"意外傷害"呢?

  比如說,一個人在馬路上正常的走路,被突然出現的汽車給撞倒了,或者因為香蕉皮之類的東西滑倒,導致骨折,這個叫意外事故,符合意外險“外來的、突發的、非本意的、非疾病”的四要素。

  雖然意外保險是人身保險中最常見的,也是最便宜的險種之一,但很多消費者還是有很多誤解,特別是在理賠方面,如果發生意外事故遭到了拒賠,可能就會對保險產生了抵觸心理。

  為什么會出現這樣的情況呢?那是因為不清楚意外險的理賠范圍。雖然意外險整體來說是為意外買單,但不同的意外險產品保障的范圍是不一樣的。

  意外險分為兩種,一種是意外傷害保險,另一種是意外醫療保險。雖然這兩種保險都是意外保險,但因意外事故造成的傷害,在理賠的時候,差別還是蠻大的。

  意外傷害保險的保障范圍主要是意外身故+意外傷殘,投保人因意外造成身體傷害時,比如燒傷、殘疾、死亡等條件下,保險公司才會給予賠付,被保險人可以一次性拿到理賠金。

  意外醫療險保障的范圍是,門診醫療、住院醫療、住院補貼等。被保險人因意外原因導致身體受到了某些傷害,并因此產生的住院費用,保險公司會按照合同約定給予報銷。

  現實情況是,很多人購買了意外保險,但受傷住院還沒有達到意外險的理賠標準,自然得不到保險公司的理賠,如果購買的意外保險中,附帶了意外醫療保險,那么因為意外摔跤導致的骨折,可以得到賠償。

  此外,意外醫療險在理賠方面會有一定的限制。比如說會有時間限制,只在意外發生日期起180天內支付醫療費用(包括180天);例如賠償金額、免賠額、賠付比例等方面,這些都需要消費者在購買之前就要對條款的保障內容有所了解,以免日后發生理賠糾紛。

  雖然市面上的意外險產品有很多,但其實不同的意外險產品保障的內容都不一樣,比如說航空意外險,學平險,旅游意外險等等,雖然它們都是為“意外”買單,但其實不同產品所包含的保障范圍也不同,消費者一定要注意區分清楚,不要買錯了意外保險。

  就拿普通的人身意外險和旅游意外險來說,人身意外險中會把高風險運動造成的傷害列入免責條款中,并且不包含緊急醫療救援服務項目,而這些保障內容,旅游意外險都會包含在內。

  意外傷害險主要賠付因意外造成的傷殘或身故,身故通常是一次性賠付,和治療費無關,傷殘是按照傷殘的等級按照比例來賠付。而意外醫療險通常作為附加險種的形式存在,主要賠付因意外產生的住院費用。在日常生活中,如果發生了意外事故,一定要及時報案,并通知投保的保險公司,以免因拖延造成理賠困難。 報案之后要盡快搜集與這次事故有關的證明和資料,方便保險公司盡快做出理賠。

  這里需要注意一點的是:目前不少意外險是以卡單形式售賣,需要消費者自己激活后方可有效。否則,一旦發生意外,沒有激活的卡單將被視為無效保單。

  寫在最后:

  購買了意外險的朋友,如果想要得到意外險的理賠,一定要搞清楚你買的意外保險是保障意外傷害,還是保障意外醫療,還是這2種保障都帶有,只有根據自己的需求,買對了意外險,當意外風險來臨的時候,我們才能以最小的保費獲得最大的保障。
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